CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

1. Họ và tên: 2. Nam, Nữ:

3. Ngày tháng năm sinh: Nơi sinh:

4. Thường trú số nhà: đường Phường, xã: Quận, huyện:

5. Dân tộc: Tôn giáo:

6. Trình độ văn hóa:

Ngoại ngữ:

7. Ngày tham gia tổ chức (nông hội, hội phụ nữ, công đoàn)

tại:

8. Ngày vào Đoàn thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh: tại

9. Ngày vào Đảng cộng sản Việt Nam: tại

10. Quá trình bản thân (tóm tắt từ lúc 12 tuổi đến nay, làm gì? ở đâu?)

11. Họ tên cha: Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

12. Họ tên mẹ: Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

13. Họ tên vợ (hoặc chồng) Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

14. Họ tên các con: tuổi, làm gì? ở đâu?

15. Họ tên anh, chị, em ruột: tuổi, làm gì? ở đâu?

                                  Ngày tháng năm

                                          Người làm đơn

                                    (ký tên)

Nội dung chứng nhận cần ghi bản lý lịch này đúng hay sai. Nếu sai thì ghi rõ sai ở chỗ nào, có thể nhận xét thêm về tư cách nghề nghiệp và hoàn cảnh người xin việc làm.

Ngày tháng năm

UBND Phường, Xã